Аспергиллез как осложнение дерматофитного онихомикоза

У пациента многолетний онихомикоз. Однако он упорно избегает принимать назначенные противогрибковые препараты внутрь, полагаясь на местную терапию. Упорно обрабатывает ногти местными антимикотиками, проводит чистки гиперкератоза – эффект от такого лечения на представленных фотографиях.

Обратился ко мне для коррекции терапии.

При осмотре: в области первой ногтевой пластинки левой стопы дистальная форма онихомикоза: ноготь с гиперкератозом охряно-желтого цвета, посередине ногтевой пластинки просвечивает полоса черного цвета. При фронтальном осмотре в этом месте четко выявляется подногтевой канал, стенки которого сплошь покрыты черноватым налетом.

Другие ногти, в том числе и правой стопы, с дистальным гиперкератозом желтоватого цвета, в области первого ногтя также выявляется канал с желтовато-черным окрашиванием.

При лабораторном исследовании многократно выявлялся мицелий патогенного гриба.

Взяв материал для посева непосредственно из зоны черноватой окраски, получил рост Aspergillus niger.

Клинический диагноз

Аспергиллез как осложнение дерматофитии ногтей

Нюансы

Недерматофитные онихомикозы, то есть онихомикозы, вызванные плесневыми грибами, в последнее время не такая уж большая редкость. Затруднения у Вас могут возникнуть в интерпретации результатов анализов. Обнаружение плесневых грибов, и в первую очередь – таких широко распространенных контаминантов, как аспергиллы, может указывать как на контаминацию, так и на аспергиллезное поражение ногтей. Не исключено и комбинированное поражение.

В подобных случая необходимо оценивать как общие, так и местные предрасполагающие факторы. В нашем случае имеются местные предрасполагающие факторы, а именно наличие каналов в ногтях, являющихся патогномоничными для онихомикоза и представляющие хорошее убежище для размножения и существования плесневых грибов, широко распространенных в окружающей среде.

Подробно об этих каналах и их роли в патогенезе онихомикозов написал мой старший сын, профессор А.Ю. Сергеев, в своей докторской диссертации и последующих 4-х монографиях (см. Грибковые заболевания ногтей. Второе издание. – М.: Национальная академия микологии, 2008. – 164 с.: илл. и др.).

В них подробно описаны подходы к интерпретации, особенности лабораторной диагностики и лечения онихомикозов, в том числе и недерматофитного происхождения.

В заметках клинициста Вам могут быть полезны некоторые советы.

Во-первых, в подобных ситуациях всегда обращайте внимание на особенности поражения других ногтей – имеются ли на них признаки дерматофитного онихомикоза.

Во-вторых, правильно оценивайте тонкие клинические особенности онихомикоза, а именно наличие каналов и их значение в развитии контаминации условно-патогенными грибами. И в третьих – не идите на поводу результата лабораторного исследования при явных признаках и дерматофитного онихомикоза. Возьмите материал для микологического исследования с других участков и Вы получите рост Tr.rubrum, как в нашем случае.

Данное наблюдение хорошо иллюстрирует сочетание дерматофитного и недерматофитного поражений ногтей, причем присоединение аспергиллеза здесь следует рассматривать как контаминацию, осложнение банального онихомикоза.

Подобная интерпретация обусловит и выбор терапии: необходимо с помощью различных уреапластов или аппаратной обработки удалить зоны аспергиллезного поражения и назначить системные препараты тербинафина или итраконазола. Без удаления зон предрасположенности к плесневому грибу и самой плесневой мицетомы лечение одним итраконазолом, имеющим широкий спектр противогрибковой активности, также будет малоэффективным.